HOME
> 下肢静脈瘤センター 初診申し込み
下肢静脈瘤センター 初診申し込みのご予約
下記の必要事項を入力して
<予約送信>
ボタンを押してください。後日、担当より予約確認のご連絡をさせていただきます。
2日以上経過しても返信がない場合、大変お手数ではございますが、血管外科外来まで診療時間内にお電話にてお問い合わせ下さい。土・日・祝日をはさむ場合は返信が遅れることがございます。
お 名 前(漢字)
※必須
お 名 前(カナ)
※必須
生 年 月 日
※必須
性 別
男性
女性
郵 便 番 号
都 道 府 県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
※必須
住 所
※必須
電 話 番 号
※必須
メールアドレス
※必須
第 1 希 望 日
第 2 希 望 日
ご意見・お問合せ
ご送信いただく内容に関しては、厳重に管理させていただきます。